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Lista di controllo per la valutazione preliminare per un'eventuale chirurgia fetale a Zurigo
Center for Fetal Diagnosis and Therapy
Prof. Ueli Moehrlen, MD
ueli.moehrlen@kispi.uzh.ch
Prof. Dr. med. Nicole Ochsenbein
nicole.ochsenbein@usz.ch
Ufficio di coordinamento
University Children’s Hospital Zurich
Steinwiesstrasse 75
8032 Zurich
Telefono: +41 44 266 32 28
barbara.casanova@kispi.uzh.ch
montserrat.blazquez@kispi.uzh.ch
www.swissfetus.ch
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Per me stesso
Assegnazione
Nome:
Cognome:
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Nr. cellulare:
Valutazione materna
Cognome:
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/
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gen
feb
mar
apr
mag
giu
lug
ago
set
ott
nov
dic
Unknown (nk)
*
/
*
(min. 18 anni)
Nr. telefono casa:
Nr. telefono lavoro:
Nr. cellulare:
E-mail:
Indirizzo:
CAP
Città
Paese
Stato civile:
Professione/titolo di studio:
Assicurazione malattia / Azienda Sanitaria:
Persona responsabile:
Nome
Dati di contatto:
E-mail, Telefono
Numero di precedenti gravidanze:
Numero di nascite:
Gravidanza
multipla:
Si
No
Settimane:
Giorni:
Età gestazionale oggi (Giorni):
Prematurità:
Nascite premature
Cervice corta <20mm
Cerchiaggio cervicale
Condizioni legate alla gravidanza:
Diabete gestazionale
Eclampsia
Rh nell’attuale o precedente gravidanze
Kell
Trombocitopenia
Altro
Altri disturbi legati alla gravidanza
Condizioni legati all’utero:
Mioma
Malformazioni
Isterotomia in segmento attivo dell’utero
Altro
Altri disturbi legati all'uteronfo
Posizione della placenta:
Anteriore
Posteriore
Previa
Inserzione cordone ombelicale:
-- Selezionare l'opzione --
Centrale
Periferica
Placenta Velamentosa
Quantità fluido amniotico:
Normale
Polidramnio
Oligoidramnio
Interventi chirurgici precedenti (problemi?):
Anestesie precedenti (problemi?):
Gravi patologie:
HIV
Epatite
Ipertensione
Diabete mellito
Cardiopatie
Malattie pulmonli
Patologie neurologiche
Patologie renali
Altro
Altre gravi patologie:
Peso:
kg
Altezza:
cm
Indice di massa corporea (BMI):
Problemi psichiatrici:
Problemi sociali:
Farmaci ricettate dal dottore:
Fumo:
Sì
No
Alcol:
Sì
No
Sostanze stupefacenti:
Sì
No
Valutazione fetale
Lesione
MMC
Mieloschisi
Altro
Altra lesione
Gibbo
Cifosi
Scoliosi
Alter malformazioni vertebrali
vertcond - Additional info
Malformazione di Chiari II:
Altre condizioni / malformazioni cerebrali:
Misura ventricoli:
mm
Movimento presente in:
Anche
Ginocchia
Articolazione superiore della caviglia
Talipe/piedi torti:
Altre deformità
Amniocentesi:
Cariotipo
Data dell'amniocentesi
Stato dell'anmiocentesi
Pianificato
In attesa
Se necessario, caricare qui i file.
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