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Checkliste vorgängige Evaluation für eventuelle Fetalchirurgie in Zürich
Zentrum für Fetale Diagnostik und Therapie
Prof. Dr. med. Ueli Möhrlen
ueli.moehrlen@kispi.uzh.ch
Prof. Dr. med. Nicole Ochsenbein
nicole.ochsenbein@usz.ch
Koordinationsstelle / Sekretariat
Universitäts-Kinderspital Zürich
Steinwiesstrasse 75
8032 Zürich
Tel. +41 44 266 32 28
barbara.casanova@kispi.uzh.ch
montserrat.blazquez@kispi.uzh.ch
www.swissfetus.ch
Für wen stellen Sie eine Anfrage?
Für mich selbst
Zuweisung
Vorname:
Nachname:
E-Mail:
Tel.:
Evaluation Mütterlicherseits
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
*
.
Monat
Jan
Feb
Mrz
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dez
*
.
*
(mind. 18 Jahre)
Tel.Nr. Privat:
Tel.Nr. Arbeit:
Tel.Nr. Mobile:
E-Mail:
Adresse:
PLZ
Ort
Land
Zivilstand:
Beruf/Ausbildung:
Gesundheitsversicherung / Krankenkasse:
Zuständige Person:
Name
Kontaktdaten:
E-Mail, Tel.nr.
Anzahl
Schwangerschaften:
Anzahl Geburten:
Mehrlingsschwangerschaft(en):
Ja
Nein
Wochen:
Tagen:
Gestationsalter (Tagen):
Frühgeburtlichkeit:
Frühgeburt
Verkürzte Zervix <20mm
Zervixcerclage
Schwangerschaftsbedingte Beschwerden:
Schwangerschaftsdiabetes
Eklampsie
Mütterlicher/fetaler Rhesus-Isoimmunisation
Kell
Alloimmune Thrombozytopenie
Andere
Andere Schwangerschaftsbedingte Beschwerden
Gebärmutterbedingte Beschwerden:
Myome
Fehlbildungen
Hysterotomie in aktiven Gebärmuttersegmenten
Andere
Andere Gebärmutterbedingte Beschwerden
Lage der Plazenta:
Anterior
Posterior
Previa
Insertion der Nabelschnur:
-- Option auswählen --
Zentral
Peripher
Plazenta velamentosa
Fruchtwassermenge:
Normal
Polyhydramnios
Oligohydramnios
Frühere Operationen (Probleme?):
Frühere Vollnarkosen (Probleme?):
Schwere Krankheit:
HIV
Hepatitis
Bluthochdruck
Diabetes
Herzerkrankung
Lungenerkrankung
Hirnerkrankung
Nierenerkrankung
Andere
Andere schwere Krankheiten:
Körpergewicht:
kg
Körperlänge:
cm
Body Mass Index (BMI):
Psychische Erkrankungen:
Soziale Probleme:
Vom Arzt verschriebene Medikamente:
Rauchen:
Ja
Nein
Alkohol:
Ja
Nein
Drogenkonsum:
Ja
Nein
Evaluation des Feten
Läsion
MMC
Myeloschisis
Andere
Andere Läsion
Gibbusbildung
Kyphus
Scoliosis
Andere Fehlbildungen der Wirbelsäule
vertcond - Additional info
Chiari Malformation II:
Andere zerebrale Fehlbildungen:
Ventrikelgrösse:
mm
Bewegung vorhanden in:
Hüften
Knie
OSG (Oberes Sprunggelenk)
Spitzfussstellungen / Klumpfüsse:
Andere Missbildungen
Amniozentese:
Karyotyp
Datum der Amniozentese
Status der Anmiozentese
Geplant
Ausstehend
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